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Demande de devis assurance Santé

Questionnaire santé
Chef de famille
A quelle collectivité appartenez-vous ? *
Civilité	- Choisissez une civilité - Madame Mademoiselle Monsieur
Nom *
Prénom
Adresse
Code postal *
Ville *
Profession *
De quel régime dépendez-vous *	- Choisissez un régime - Salarié Sécurité Sociale Travailleur non salarié adhérent RAM Travailleur non salarié adhérent autre organisme Exploitant agricole Salarié agricole
Bénéficiaires
Conjoint - Concubin - Pacs
Nom
Prénom
Régime	- Choisissez un régime - Salarié Sécurité Sociale Travailleur non salarié adhérent RAM Travailleur non salarié adhérent autre organisme Exploitant agricole Salarié agricole
Date de naissance	X   Fermer
Sexe	masculin  féminin
Enfant 1
Nom
Prénom
Régime	- Choisissez un régime - Salarié Sécurité Sociale Travailleur non salarié adhérent RAM Travailleur non salarié adhérent autre organisme Exploitant agricole Salarié agricole
Date de naissance	X   Fermer
Sexe	masculin  féminin
Enfant 2
Nom de l'enfant
Prénom
Régime	- Choisissez un régime - Salarié Sécurité Sociale Travailleur non salarié adhérent RAM Travailleur non salarié adhérent autre organisme Exploitant agricole Salarié agricole
Date de naissance	X   Fermer
Sexe	masculin  féminin
Enfant 3
Nom
Prénom
Régime	- Choisissez un régime - Salarié Sécurité Sociale Travailleur non salarié adhérent RAM Travailleur non salarié adhérent autre organisme Exploitant agricole Salarié agricole
Date de naissance	X   Fermer
Sexe	masculin  féminin
Etes-vous déjà assuré en complémentaire santé ?	oui  non
Si oui auprès de quelle compagnie ?
Quelle est la date d'échéance de votre contrat ?	X   Fermer
Quelle est votre prime actuelle ?
Garanties souhaitées ? *	- Choisissez une garantie - 100 % du tarif conventionné Sécurité Sociale 125 % du tarif conventionné Sécurité Sociale 150 % du tarif conventionné Sécurité Sociale 200 % du tarif conventionné Sécurité Sociale 300 % du tarif conventionné Sécurité Sociale
Avez-vous des besoins particuliers ?
optique
dentaire
autre
Si autres, merci de préciser
L'un des bénéficiaires a-t-il des problèmes de santé ?	oui  non
Chef de famille
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Téléphone

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PARIS ASSURANCES SARL – 159 RUE DU FAUBOURG POISSONNIÈRE - 75009 PARIS - Tél : 01 53 20 74 00