Demande de devis assurance Habitation

Questionnaire habitation
A quelle collectivité appartenez-vous ?   
Civilité   
Nom *
Prénom   
Adresse   
Code postal *
Ville   
Le bien à assurer est *
Ancienneté du bâtiment *
Dont vous êtes *
Nombre de pièces (Ne pas compter la cuisine, le couloir, les WC, les salles de bains) *
Combien de pièces font plus de 40 m2 *
Adresse du bien à assurer (si différente de l'adresse du souscripteur)   
Capital à assurer *
Montant des objets précieux (bijoux, fourrures ...) à assurer *
Quel type de formule vous intéresse a priori *
 standard
  étendu
Options :
Dommages électriques
Bris de glace étendue
Agression
Valeur à neuf 10 ans
Jardins
Piscines
Souhaitez-vous un contrat *
 avec franchise générale
  sans franchise générale
Etes-vous actuellement assuré pour ce bien ?
 oui
  non
Si oui, dans quelle compagnie ?   
Date de l'échéance principale de votre contrat actuel     Calendrier
Cotisation annuelle actuelle ?   
Email *
Téléphone   

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