Demande de devis assurance Automobile

Questionnaire Automobile
Conducteur principal du véhicule
A quelle collectivité appartenez-vous ? *
Civilité   
Nom *
Prénom   
Adresse   
Code postal *
Ville   
Date de naissance * Calendrier
Date de permis * Calendrier
Profession *
Assureur actuel   
Coefficient Bonus-Malus *
A quelle échéance ?   
Conducteur secondaire du véhicule
Conducteur secondaire   
Lien de parenté   
Nom   
Prénom   
Date de naissance    Calendrier
Date de permis    Calendrier
Profession   
Coefficient Bonus-Malus   
Un enfant en conduite accompagnée est-il désigné sur le véhicule ?
 oui
  non
Si oui, nom, prénom et date de naissance   
Caractéristiques du véhicule
Dénomination commerciale *
Numéro de série *
Type Mines   
Nombre de porte   
Puissance fiscale *
Motorisation   
Date de première mise en circulation * Calendrier
Date achat * Calendrier
Alarme
 oui
  non
Garage   
Usage
Usage *
Sinistres déclarés au cours des 36 derniers mois
Nombre de sinistres responsables avec Tiers identifié *
Date du 1er sinistre * Calendrier
Date du 2e. sinistre * Calendrier
Nombre de sinistres responsables sans Tiers identifié *
Date du 1er sinistre * Calendrier
Date du 2e. sinistre * Calendrier
Nombre de sinistres en stationnement   
Date du 1er sinistre * Calendrier
Date du 2e. sinistre * Calendrier
Nombre de vols *
Date du sinistre    Calendrier
Nombre d'incendies *
Date du sinistre    Calendrier
Nombre de bris de glaces *
Date du sinistre    Calendrier
Avez-vous déclaré un sinistre corporel responsable ? *
 oui
  non
Avez-vous été résilié pour non paiement ou autre par la compagnie ? *
 oui
  non
Avez-vous eu une annulation ou une suspension de permis ? *
 oui
  non
Garanties souhaitées
Garanties souhaitées
 Formule 1 : Responsabilité civile, défense recours, garantie corporelle, assitance
  Formule 2 : Formule 1 + vol, incendie, bris de glaces
  Formule 3 : Formule 2 + Dommages tous accidents
Conducteur principal du véhicule
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Téléphone   

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